2024年診療報酬改定に関する情報を随時公開しています

別紙様式14の入力フォームを修正いたしました

以前作成しました別紙様式14の入力フォームですが、日付も入力出来るようにして欲しいとのご要望がありましたので、修正いたしました。

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別紙様式14について、PDFで入力フォームを作りましたのでご活用ください。
ブラウザ上では入力が出来ませんので、一度保存してからAcrobatで編集をお願いします。Acrobat Readerでの動作は未確認です・・・

内容の間違いがあるといけませんので、厚生労働省の資料と併せてご確認ください。
※OSの関係でうまくDL出来ない事例が多くありましたので、Dropboxの機能を利用しています

別紙様式14入力フォーム